<< 病人評估 - Patient Assessment>>

近期修讀了為期 2 天的 AMLS (Advanced Medical Life Support) 課程。課程…


近期修讀了為期 2 天的 AMLS (Advanced Medical Life Support) 課程。課程針對醫護人員 (healthcare professionals) 或醫護學生 (healthcare student) 而設,假設參與的考生們 (candidates) 早已對相關病理、解剖、藥理有所認識。所以,考生們於上課前要先完成筆試 (pre-test)。課堂則集中教授如何應用這些知識。畢竟只有一兩天時間,根本沒有可能函授太多。


因近日事務繁忙,我沒有進行任何預習便前往上課。幸運的,這課程沒有談及甚麼進階知識,反之著重於基本的病人評估,使我能順利合格。話說回來,病人評估從來也是急症醫學 (emergency medicine) 中最重要的技術 (practical skill)。因資源和環境限制,我們無法為每個傷 / 病患者於現場提供針對性治療 (definitive treatment),就算是醫生也一樣!但若能盡早識別 (identify) 每個潛在的致命狀況 (life threatening conditions),我們絕有機會為傷病者改寫生死結局。


雖然 AMLS 所提倡的「評估方式 (Assessment Pathway)」覆蓋已頗全面,但我始終喜歡自己慣用多年的方式。也許是習慣,也是先入為主吧?


跟普通急救課程相近,我的病人檢查是從初步檢查開始: D R A B C – H 。


D – Danger (現場安全)
救援人員受傷,除了未能救助病人,還要額外的人員作增援,所以這是病人評估中最重要的一環!大部份的導師只會於講堂中強調漏電、毒氣、風暴、大雨、現場狗隻等風險因素,但現實上最常見的卻是情緒不穩的病人和家屬。曾經處理一個心臟停頓的個案,我們於現場為病人搶救超過半小時也無效。當我們決定放棄救援之時,某家人緊握利刀,要脅我們繼續搶救...


R – Response (病人反應)
如果病人跟我能對答如流,他的氣道 (Airway) 不會有明顯阻塞,呼吸 (Breathing) 情況不會太差,而且也可以確定其心臟依然跳動著 (Circulation)。當然,如果病人昏迷不醒,便需要更多的檢查。


A – Airway (暢通氣道)
阻塞的氣道使傷病者未能呼吸,使其窒息 (suffocate) 缺氧致死。


B – Breathing (呼吸)
沒有呼吸的傷病者,當然也能因缺氧而死。


C – Circulation (血液循環)
身體的血液循環,由心房收縮 (Ventricular Contractions) 泵出所維持。血液沒有循環,細胞便無法獲得氧份。腦部於 3 分鐘後便開始永久受損...因此,我們需要為心臟停頓的病人即時進行心外壓 (Chest Compression) 阻延病人腦部的受損。


H – Hemorrhage (嚴重出血)
血液循環,又怎能沒有血液?如果見到病人嚴重出血,快速的止血控制 (bleeding control) 是必需的。


初步檢查 (Primary Survey) 能識別有即時生命危險的傷病者,題示我們即時處理 (manage immediately)。基本上,只要 D R A B C – H 中的任何一個部份 (component) 未能受控 (controlled),我們也不該進行下一步的檢查。畢竟,「維持生命」是我們的首要目標!相反,如果病人沒有即時生命危險,我們便可以進行詳細的病人評估 (Secondary Survey)。


開始問症時,不防先確認傷 / 病人的求助主因 (MPP – Main Presenting Problem)。現實情況不如書本,病人不會只得一種申訴。大部份病人 (特別是長者) 同時有多種不適 (discomfort),但使其求助的病因卻只得一個!畢竟他們的不適普遍因為長期病患,早已習以為常。這求助主因,能為往後的檢查帶來方向。


視乎病人表徵,以下的步驟可以互換次序:
i) 檢查維生指數 (vital signs)
ii) 協助病人形容其徵狀不適 – OPQRST
iii) 引導病人說出其病歷 – SAMPLER


如果病人貌似不穩定 (unstable) 或情況嚴重 (critical),我會檢查病人維生指數。數字是客觀數據,雖然無助我去推斷病因,卻能使我大概知道病人的生理狀況。如果指數惡劣,先考慮數據的可靠性。如果確認數值無誤,便暗示我們要果斷地作出決定,立即於現場進行針對性治療或盡速送院 (treatment en-route),任何延誤對此傷 / 病人也是奢侈的。


如病人精神狀態良好,能清晰形容其病狀,絕對能收窄斷症 (Diagnosis) 的範圍。但病人沒有醫學知識,不知如何形容其狀況。因此醫護人員便要透過問症去引導,以獲取資訊。 O P Q R S T 正是其中一套問症常用的法則。


O – Onset (病發時間)
病狀是何時開始?是急性病症 (Acute Condition),還是經已數星期的慢性疾病 (Chronic Condition)?過往曾否有過類似不適?病發前正在做甚麼,是否因食物而起,還是因運動而起?


P – Position (位置)
是那裡感到不適?是大範圍的痛,還是只是能精確的指出是那一點發出的痛?是表面或是內裡的痛?


Q – Quality (質素)
是甚麼類形的痛?持續還是間歇?還是根本沒有任何痛楚,只是形容不了的不適感覺?


R – Radiation (擴散) / Relieving Factors (安撫因素)
不適是否一直維持於同一位置,還是有轉移 / 擴散開去?有否任何身體動作會使不適惡化或改善?曾否使用過任何藥物去控制病況,有沒有改善?


S – Severity (嚴重程度)
不適感 / 痛楚有多嚴重?如果 10級痛是最嚴重,現在的不適感覺是多少級?


T – Time (時間)
不適感持續了多久?


完成了 O P Q R S T 的題問後,醫護人員大概對病況有初步了解,然而這仍未足夠用作掌握全面狀況,更多的提問是必須的!因此我們便要進行 S A M P L E R,當然每個英文字母也是有其含意。


S – Signs and Symptoms (病徵和病狀)
基本上,上文所說的 O P Q R S T 已為病徵和病狀作出了詳細的描述。


A – Allergies (敏感)
病人的敏感病歷可能是使其求助的原因,另外也能影響到日後所提供的藥物治療。


M – Medications (藥物)
實務上,很多病人也不知道身患何病,只是依照醫生指示服藥。病人所服藥物的名稱和劑量,暗示著其醫療病歷。


P – Past Medical History (過往病歷)
「過往業績,不等於將來表現」,此話於投資產品中經常聽到。但於醫療上,過往病歷往往代表著病人患上不同疾病的風險。於病人評估上,當然重要!而且病歷也會影響治療程序,也可能是部份藥物的「禁忌症 (contra-indication)」。


L – Last Oral Intake (最後的口服食物 / 藥物)
如果傷 / 病人需要接受手術麻醉,最後用餐時間便頗為重要。因為胃部的消化物能流進麻醉病人的氣道,引起氣道阻塞的風險。另外,病人所服的藥物也有可能會影響治療程序。


E – Event (事件)
會否有任何事件引發今天的傷病?這對斷診和治理有絕大的影響!


R – Risk Factor (風險因素)
每個病況也有其風險因素。例如心律不整 (Arrhythmia – Atrial Fibrillation) 的病人有較高的中風機會,糖尿病人較有機會有非典形的心臟病徵狀 (Atypical Presentation) 等等...


經過初步問症後,醫護人員大概已能作出了多個不同的初步斷診 (Provisional Diagnosis)。以胸口不適為例,斷診可能是心肌栓塞 (Myocardial Infarction)、焦慮症 (Panic Attack)、肺栓塞 (Pulmonary Embolism)、肺炎 (Pneumonia)、 胃酸倒流 (Gastric Reflux) 等等。要確認或剔除這些斷診,除了問症,我們更要進行集中的檢查 (Focus Assessment)。


集中檢查,是一個針對獨立身體系統作檢查的程序。對初步斷診無關的身體系統,我們會予以忽略。再次以胸口不適為例,這情況大概跟腦神經系統無關。雖然醫護人員不會為病人進行中風檢查,但卻會針對心臟和肺部進行詳細覆檢:心電圖、檢查心音、肺部聽診、檢查手腳水腫...另外,如果病人並非糖尿患者,也不見得必須為病人檢查血糖。


經過多樣的檢查,醫護人員應該能把斷診的範圍收窄,作出正式斷診。依據斷診,院前醫護人員該考慮該傷 / 病況所需的針對性治療是甚麼。如該程序能於院前提供,便於現場處理 (Manage on-scene),否則便把病人略作穩定便盡速送院。


視乎病況,院前醫護人員甚至要考慮那間醫院才是最合適,也該考慮是否需要給予醫院進行到院前通知 (Early Hospital Notification)。


前往醫院期間還要不斷為病人覆檢。透過覆檢,我們能確認所給予的治療是否有效。病人情況穩定當然是好,但若果病人持續惡化,便該考慮所給予的治療是否有效和正確,必要時甚至要暫定治療,改變治理方法。


最後,請緊記病人情況是動態 (dynamic) 的,能隨時惡化或改善。每當病人情況改變或給予治療程序後,也該從新由初步評估去檢查病人,以確保病人沒有即時生命危險。另外,也該重新確認其主訴 (Chief Complaint) 或主要求助問題 (Main Presenting Problem) 仍舊相同。

来源:互联网

关于作者: ekarlee

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