全科医生该如何全面地写病历?

众所周知,医院门诊病历采取的是主诉+现病史+查体+辅助检查+处置的方法,住院病历则采用首次病程记录、主任主治查…

众所周知,医院门诊病历采取的是主诉+现病史+查体+辅助检查+处置的方法,住院病历则采用首次病程记录、主任主治查房记录、一般病程记录等方法。病历的记录内容通常以记录患者病情、医疗行为及其调整变化为主。伴随着当前社会医患关系的过度紧张,病历记录的属性又多了一层,成为医生自我保护的证据,故而出现了“一日多记”、“家长里短”、“字字锱铢”、“不是在写病历就是准备写病历”等情况。下文,我们学习一下全科soap病历的书写方法,重温患者健康照顾。

健康问题记录系统(SOAP)是门诊病例记录的标准模式。特别适用于首诊。其中:

主观资料(S):由患者提供的主诉、症状、病史、家族史等,医生的主观看法不可加入其中,要求尽量用患者的语言描述。

客观资料(O):医生诊疗过程中观察到的患者的资料。包括体检所见之体征、实验室检查、X线等检查的资料以及患者的态度、行为等。

评估(A):评估是SOAP中最重要、也是最困难的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。

计划(P):计划也称与问题相关的计划,是针对问题而踢出来的,每个问题都有相应的计划。包括诊断计划、治疗计划、患者指导等。

下面以一则病历作为样例:

病情简介

患者男性,62岁。近2个月,间断感觉头部发胀、隐痛不适,不太影响生活。自行服用止痛片后可好转。近1~2天与家人稍有争执后,头部胀痛较前加重,伴头晕。

患者患高血压3年,血压最高达160/110 mmHg。服用降压药后其血压恢复正常,但出现脚肿,遂自行停药。

主观资料

主诉 间断头痛2个月,加重伴头晕2天。

现病史

近2个月,患者间断夜间睡眠不好后,出现轻度头部胀痛,枕部明显,无放射痛,休息或服用止痛药后可好转,每次持续约3~4小时,不影响日常生活。无发热、鼻塞,不伴视物异常、眩晕、恶心、呕吐、肢体无力。头痛与体位变化无关,每月出现2~3次。1天前,与家人争执后再次出现类似头痛症状,程度较前稍重,伴头晕,无视物旋转。

既往史

3年前体检时发现患高血压,血压最高达160/110 mmHg。当时无不适,确诊后服用缓释硝苯地平片,血压恢复正常。2个月后,因服药后出现双下肢水肿而自行停药。无糖尿病、冠心病病史。目前未服用任何药物。夜间有打鼾现象。

个人史

吸烟40年,15~20支/天,不饮酒;平素喜食咸菜;不喜运动。

家族史 父亲65岁时死于卒中;母亲70岁时死于肺部感染;妻女体健。

客观资料

查体 体温36.4 ℃,脉搏76 次/分,血压170/100 mmHg。腹型肥胖,神志清楚,精神尚可,情绪稍紧张。视野粗测无异常,眼球无压痛;鼻窦无压痛;无颈抵抗;左侧锁骨下可闻及血管杂音,双肺呼吸音清晰,心律齐;腹部查体未见异常,脐周未闻及血管杂音。

辅助检查 血常规未见异常;尿常规示,pH 5.5,蛋白弱阳性,未见红细胞及白细胞;肝功能正常,肌酐(Scr)76 μmol/L;眼底照相检查示,眼底动脉节段性变细缩窄,反光增强。

健康问题评估

综上所述,该患者初步诊断为:高血压性头痛;原发性高血压2级(极高危)

因患者肥胖,且常年大量吸烟,存在动脉粥样硬化的高危因素。查体时,发现锁骨下血管杂音,提示动脉狭窄的可能,应除外肾动脉狭窄导致的继发性高血压或使原有高血压加重的可能性。对于患者夜间打鼾的情况,医生应明确患者有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

诊断计划

排除继发性高血压 采用肾动脉超声检查,必要时可采用肾动脉造影检查。

评价高血压靶器官损害 采用心电图、胸片检查,必要时可采用超声心动图;此外,还须检查尿微量白蛋白、肾功能、经颅超声多普勒、颈动脉及锁骨下动脉超声。

筛查与肥胖相关的代谢综合征 采用血糖、血脂、尿酸测定。

治疗计划

生活方式干预 干预措施包括:① 控制体重;② 低盐、低脂饮食;③ 戒酒;④ 保持良好的心境。

口服降血压药物 给予硝苯地平缓释片 30 mg,qd+缬沙坦 80 mg,qd。同时,密切观察患者头痛缓解的情况。在2~4周内将其血压降至160/90 mmHg左右即可。2周后须复查血压、血电解质及肾功能。若血压控制不佳,须密切随访。

健康教育计划

① 进行高血压知识的指导及高血压危险因素的评价。

② 生活方式和行为指导。

③ 自我保健知识指导。

④ 患者家属教育。

⑤ 告知患者出现剧烈头痛或血压>180/110 mmHg时须去专科医院就诊。

浅析

该病历,主、客观资料和专科病历无明显差异;差别从健康评估、计划看出。

1.健康评估除了疾病诊断,将病史采集中的健康问题单独总结出来。例如:肥胖、吸烟→动脉粥样硬化;锁骨下杂音→肾动脉狭窄?继发性高血压?打鼾→阻塞性睡眠呼吸暂停综合征?

2.针对健康评估所出现的问题,诊断计划进行了继发性高血压的排查、肥胖代谢相关综合征的评估;治疗除了药物治疗,对生活方式也进行了干预;健康宣教内容极大地体现了医学健康照顾的真义。

这种以问题为导向,对患者进行全局性照顾的病历模式,是否也可以督促医生朋友们,回归医生的真谛?以人文医学的魔力弥合医患关系的阴云呢?(来源:搜狐)

关于作者: ekarlee

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