专科医生没查出的病因,全科医生竟给他找出来了?

全科医生是指接受全科医学教育或全科医学培训合格后,主要在基层开展全科医疗服务的新型临床医生,其扎根于社区,为社…

全科医生是指接受全科医学教育或全科医学培训合格后,主要在基层开展全科医疗服务的新型临床医生,其扎根于社区,为社区居民提供以人为中心、家庭为单位、社区为范围、预防为导向的连续性、综合性、协调性、整体性、个体化、人性化、一体化的医疗保健服务。

全科医生的职业特点要求其必须掌握系统整体性的思维方式,在实践中整合临床各专科的知识和技术以及行为科学、社会科学等方面的成果。

那么,全科医生医生临床思维都有哪些特点呢?接下来,我们将结合临床工作中的实例进行探讨。今天就先来了解全科医生临床思维的第一个特点:全面分析,善抓重点,优先处理。

病例简介

患者,男性,53岁,3个月前突发晕厥,无其他不适,在某三级甲等医院就诊后诊断为贫血,血红蛋白80g/L,血压、生化检查及尿、便常规均未见异常。在院期间静脉滴注悬浮红细胞400ml,并予硫酸亚铁缓释片治疗,血红蛋白逐渐恢复正常,但未查明贫血原因,病情好转出院,出院后规律口服硫酸亚铁缓释片。

患者在1个月前复查血红蛋白再次降至90g/L。1个月来患者分别在三级甲等医院消化科、血液科、心血管内科门诊就诊,专科医师建议患者行胃肠镜、骨髓穿刺、超声心动图等检查逐一排除各专科疾病。

患者10年前曾行左房室瓣置换术,10年来规范服用华法林抗凝治疗,国际标准化比值(INR)持续达标且维持稳定。患者担心长时间停止服用华法林进行各项检查存在栓塞风险,又担心慢性贫血潜在的危险,2011-09-05前来求助全科医生。

思维与决策分析

该患者在输血及补铁治疗后血红蛋白先恢复又下降,首先考虑可能存在慢性失血,需及时明确贫血原因。

但以上专科医生所建议的检查项目是否均有必要呢?

  • 综合分析患者的症状,患者无剧烈头痛、视物不清、肢体活动障碍,神经系统出血可能性小
  • 无咳嗽、咳痰、咯血,呼吸系统出血可能性小
  • 无肉眼血尿、尿隐血试验阳性,泌尿系统失血可能性小
  • 患者血常规仅有红细胞计数及血红蛋白减少,且住院期间经输血及补充铁剂等治疗后,血红蛋白可快速恢复,造血功能障碍可能性小
  • 患者既往有左房室瓣置换术史,但置换瓣所致的机械性溶血常发生在瓣膜置换术早期,该可能性小
  • 此外患者并无发热及慢性消耗表现,心内膜炎可能性小
  • 患者无腹痛、黑便,便隐血试验阳性,消化系统肿瘤常可隐匿起病,据2001年的一项研究显示,288例以贫血为首发表现的患者中,消化道肿瘤占70% 。因此,该患者应首先考虑有无消化系统肿瘤,胃肠镜检查十分必要,其他检查则可暂缓。

在与患者充分沟通了上述分析后,建议患者暂停服用华法林,待INR恢复参考范围后尽快行胃肠镜检查,检查后及时恢复服用华法林,以使出血和栓塞风险均降至最低。检查结果显示,患者为胃癌,目前已行手术治疗,术后恢复良好,未再发生贫血。

讨论

全面分析,善抓重点,优先处理

随着现代医学的发展,医学分工日益精细,促进了医疗诊治水平的不断进步,然而,专科医生长期接触和处理某种疾病,逐渐形成了 “分科思维”,习惯于以本科的病种概念来分析、判断与处理疾病。

加之专科医生为避免医患纠纷,常会优先排查本科疾病。而全科医生所面对的疾病谱非常广泛,且接触的健康问题多处于早期阶段,尚未开始进行必要的实验室检查,这样的临床工作特点有别于专科医生,所以其临床思维方法与诊断模式也必然有自己的特点。

该患者即在一定程度上反映出专科医生及全科医生在临床思维上的差异:专科医生的思维围绕着如何排查本科疾病,而全科医生的思维则应围绕着哪种疾病的可能性最大、危害最大。

全科医生与专科医生在卫生服务中承担不同的责任。全科医生负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种疾病的长期照顾,全面掌握着患者的健康动态,在诊疗过程中不应将思维局限在单一系统,而应该全方位思考,对身体的每个系统进行逐一分析,寻找有力的诊断依据,发现最可能或危害最大的健康问题,优先进行处理。如果不能抓住重点问题,而是逐一排查,不仅会给患者带来不必要的痛苦,增加患者的经济负担,也会贻误诊治,造成难以挽回的损失。

该患者首先到三级甲等医院专科就诊,在各个科室诊断依据均不足,临床决策遇到困惑时才重新回到全科进行咨询,恰恰反证了全科医生在疾病诊疗过程中的作用和价值。试想该患者如果选择全科首诊,由全科医生帮助患者判断转诊的时机,选择转诊的专科科室,则可以最大限度地缩短就诊时间,降低医疗费用,及时确诊疾病,尽快得到治疗。

应指出,虽有文献报道消化道肿瘤在贫血患者中比例甚高,但并非所有贫血患者均应行胃肠镜检查除外消化道肿瘤。导致贫血的原因十分复杂多样,在分析过程中一定要结合患者的临床表现进行综合分析,优先考虑可能性最大或危害最大的问题

全科医生在疾病诊疗过程中并不需要做出明确的诊断,但一定要明确疾病最可能位于哪一系统,从而将患者转诊至相应专科,由专科医生决定下一步应行的检查和处理。首次转诊并非一定准确,只是有助于明确或排除可能性最大或危害最大的健康问题。因此,转诊后的追踪随访及动态观察亦尤为重要。如果首次转诊不成功,则需要再次整合资料和信息,调整思路。

当然,今天为大家介绍的“全面分析,善抓重点,优先处理”只是全科医生临床思维特点的一部分,接下来我们也会为大家以“案例+分析”的形式介绍全科医生临床思维的其他特点。小伙伴也可以在文章底部留言分享自己的看法哦~

作者:闫文杰,孙凌波

来源:中国全科医学

关于作者: ekarlee

为您推荐