一例社区获得性肺炎病例的讨论

患者**,男,17岁,因“咳嗽咳痰发热8天” 于4月21日入院。 8天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰,黄色粘痰,约…

患者**,男,17岁,因“咳嗽咳痰发热8天” 于4月21日入院。

8天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰,黄色粘痰,约30ml/日,不易咳出,伴有发热,最高体温39.8度,全天均有发热,使用退热药物后体温可恢复正常,在XX医院及当地医院就诊,先后使用”克林霉素”治疗3天,”头孢地嗪”治疗1天,”头孢曲松”治疗3天后体温高峰仍未下降,入住我院。T:38.7℃,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。

辅检:2013.4.18XX医院胸片示:左下肺炎。血常规提:WBC 7.77*^9/L N 66.8%。

入院诊断:肺炎

出院诊断:肺炎

主要治疗药物:

入院时体温38.7℃,予布洛芬0.3g口服;VB6 200mg+VC 3g+葡萄糖氯化钠注射液250ml 静滴。

4月21日  临时给予一次 泮托拉唑40mg+0.9% NS 100ml 静滴,抑制胃酸分泌,保护胃黏膜;甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+0.9%NS100ml 静滴;(患者近期食欲减退,进食减少;头晕乏力明显)

4月22日  D2

患者昨夜到今晨未出现发热,晨起有黄色脓痰。查体:T:36.4℃,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。

4月22日夜间

20:30体温升至38.6℃,伴有轻度头痛,无畏寒、寒战,给于赖氨匹林退热同时给予维生素C、维生素B6等补液治疗,后体温降至38℃后再次升高,凌晨2点体温升至38.7℃伴有咳嗽,给予物理降温,盐酸西替利嗪止咳等对症处理,3点20体温升至39.9℃给予甲强龙40mg静滴后体温逐渐下降,晨起体温37.7℃。

4月23日  D3

患者精神状态一般,仍有黄色脓痰。查体:T:36.4℃两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。

辅检:肺部CT提示:1.左肺上叶炎症,建议治疗后复查。2.左侧胸膜腔少量积液。肺炎9项(-)。血常规提示:白细胞  6.21*10^9/L 中性粒细胞百分比  85.7%。降钙素原  0.20 ng/ml。血生化:肝肾功能电解质正常范围,肌酸激酶  509.5 u/l 乳酸脱氢酶  332.4u/l。甲型流感抗原(-)。痰找抗酸杆菌真菌(-)。

4月25日  D5

患者咳嗽咳痰无好转,黄脓痰,痰中带血丝,咳嗽时伴有胸痛,吸气时明显,呼吸稍促,仍有发热,未使用退热药最高体温38.7度。查体:两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。

辅检:血常规提示:7.31*10~9/L,中性百分比76.1%;复查降钙素原<0.1ng/ml。心肌酶正常。

4月27日  D7

患者昨夜再次高热,最高体温39.0度,经来比林退热治疗后体温恢复正常范围,晨起黄浓痰较前量增多,且脓性增大。查体:两肺呼吸音粗,右上肺呼吸音减低,可闻及少许湿性啰音。

辅检:复查肺部CT提示 右上肺炎性渗出影较前进一步实变,范围较前略有扩大。

4月30日  D10

患者体温正常36小时,黄痰逐渐转淡。查体:两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。

5月3日  D13

   患者体温正常,仍有黄色浓痰,精神好,饮食正常。查体:两肺呼吸音粗,右肺可闻及少许湿罗音。

辅检:白细胞8.42*109/L,中性粒细胞百分比71.9%,降钙素原0.45ng/ml。

5月5日 D15

   患者体温正常,咳少许白色粘痰,易于咳出。查体:两肺呼吸音粗,右肺少许湿罗音。

5月8日 D18

   患者体温正常,少许白色粘痰,易于咳出。查体:双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。

   辅检:复查CT 肺部炎症明显吸收

5月9日 D19

   患者体温正常,咳嗽咳痰缓解。查体:双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。今日出院。

   出院医嘱:1.注意休息营养,避免受凉。2.头孢拉定0.5g po tid*3天。3.呼吸内科随访。

(注6.13复查肺部CT 炎症已完全吸收)

讨论问题:

1.初始抗感染治疗方案是否合理?

2.入院当天临时给予一次泮托拉唑及甲强龙的原因,是否必要?

3. 27/4更改抗感染药物,时间是否合理?

4.出院带药头孢拉定是否合理?

5.25/4氨溴索的用量是否恰当?

病例来源:互联网,仅供学习交流使用

关于作者: ekarlee

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